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CT在肺动脉栓塞治疗中的作用

  CT在肺动脉栓塞治疗中的作用

  【摘要】 目的研究CT肺动脉血管造影(CTPA)复查在肺动脉栓塞治疗中的作用。

  方法采用16层螺旋CT对临床拟诊肺动脉栓塞的26例病人行CTPA检查,并于溶栓治疗后复查1~4次,观察肺动脉栓塞的数目及类型变化。

  结果CTPA检查示,发病10 d内给予溶栓治疗病人治疗2周后,肺动脉复通率为55.8%;发病10 d以上给予溶栓治疗病人治疗2周后,肺动脉复通率为19.6%,两组比较差异有显著性(χ2=54.27,P<0.01)。

  溶栓、抗凝治疗1 d、2周、1个月、3个月后,肺动脉复通率分别为30.2%、46.7%、72.2%、92.6%,差异有显著意义(χ2=24.93,P<0.01)。

  各级支气管动脉复通率差异无统计学意义(P>0.05)。

  结论CTPA检查是无创、快速、敏?#34892;?#21644;特异性均较高的肺动脉栓塞的疗效评价方法。

  【关键词】 肺栓塞;体层摄影术,X线计算机;血管造影;血栓溶解疗法

  [ABSTRACT]ObjectiveTo study the role of CTPA re-examination in patients with pulmonary embolism (PE).MethodsCTPA was performed in 26 patients with PE, and a recheck was carried out for 1-4 times after thrombolysis therapy.

  The changes of number and type of the embolism were observed.ResultsFor the patients who received thrombolysis within 10 days of the attack, after two weeks of therapy, the recanalization rate of pulmonary artery was 55.8%;

  for those thrombolysis was offered at more than 10 days of the attack, the recanalization rate was 19.6% after two-week therapy, the difference between the two groups being significant (χ2=54.27,P<0.001). After one day, two weeks, one month and three months of thrombolysis and anticoagulation therapy, the recanalization rates of pulmonary artery were 30.2%, 46.7%, 72.2%, and 92.6%,respectively, the differences being significant (χ2=24.93,P<0.001);

  but the recanalization of branchial arteries was not statistically different (P>0.05).ConclusionCTPA is a non-invasive, fast, sensitive and specific method for assessment of therapy for pulmonary embo-lism.

  [KEY WORDS]pulmonary embolism; tomography, X-ray computed; angiography; thrombolytic therapy

  肺动脉栓塞简称肺栓塞,是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征,其中发生肺出血或坏死者称肺梗死[1-2]。

  早期诊断及溶栓治疗,可以使肺栓塞病人的死亡率明显降低,但是溶栓可引起出血等严重并发症,尤其是脑出血,给病人带来极大的危害。

  由于CT肺动脉血管造影(CTPA)能够直观地显示肺栓塞的直接和间接征象,因此,螺旋CT尤其是多层螺旋CT(MSCT)在肺栓塞的诊断及治疗中发挥着重要的作用。

  本文回顾性?#27835;?6例肺栓塞并于溶栓治疗后复查病人的CTPA资料,?#30452;?#21578;如下。

  1资料和方法

  1.1一般资料

  我院近两年确诊为肺栓塞并于溶栓后复查病人26例,男20例,女6例,平均年龄(50±16)岁。

  临床表现:胸痛14例,呼吸困难或气促13例,咯血或咳血丝痰9例。

  所有病人在发病后1~34 d内通过CTPA检查确诊为肺栓塞。

  6例有近期手术史。

  14例通过B超或CT检查发现并发下肢静脉血栓。

  所有病人均在CTPA确诊后当天进行治疗。

  22例大面积肺栓塞在应用尿激酶溶栓后,给予华法林抗凝,因华法林达到药物浓度需要几天时间,所以最初几天合并使用肝素。

  4例次大面积肺栓塞病人只用华法林和肝素、速碧林抗凝。

  19例在发病10 d内治疗,7例在发病后10~35 d治疗。

  1.2检查方法

  使用西门子16层螺旋CT机。

  扫描条件:电压120 kV,电流220 mA,矩阵512×512,FOV为36 cm×36 cm。

  造影方法:高压注射器自左肘静脉团注碘海醇,用量100 mL,注射流量3.5 mL/s。

  延迟时间17 s。

  扫描范围:自肺尖至肺底。

  病人取仰卧位,一次憋气状态下完成扫描。

  扫描方向从头到足。

  扫描结束后,利用原始数据行层厚2 mm的轴面重建及多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)。

  26例病人在治疗后1 d~3个月内一次或多次复查CTPA,其中治疗后1 d复查4例,治疗后1周复查10例,治疗后2周复查16例, 治疗后1个月复查4例,治疗后3个月复查5例。

  1.3影像评价

  由3位有经验的放射科医师对CTPA图像进行评定并统计栓子的部位、个数及类型。

  对于亚段及亚?#25105;?#19979;肺动脉的栓子,因统计误差较大,不予统计。

  肺栓塞的直接征象:肺动脉内完全或部分充盈缺损。

  根据血管内栓子的位置、形态,将其?#27835;?型:①中心型,栓子位于血管中心,栓子周围为高密度对比剂;②附壁环型,血管中心为高密度对比剂,而周围环绕低密度栓子,呈新月?#20301;?#29615;形;③完全闭塞型,栓塞的血管呈低密度而无对比剂充盈;④不完全闭塞型,部?#27835;?#39640;密度造影剂,对侧部?#27835;?#20302;密度栓子,内?#20302;?#21521;腔内。

  肺栓塞的间接征象:“马赛克”征,肺梗死,肺动脉高?#26775;?#21491;心房、心室大,心包或胸腔积液。

  肺梗死表?#27835;?#32954;实质内边?#30340;?#31946;的三角?#25105;?#24433;,基底位于胸膜下,尖端指向肺门。

  1.4统计学处理

  应用PPMS 1.5[4]统计学软件进行数据处理,数据间比较采用χ2检验。

  2结果

  2.1治疗1 d后肺动脉复通率

  本组4例病人溶栓治疗后第2天复查CTPA,治疗前发现栓子53个,治疗后发现栓子37个,肺动脉复通率为30.2%,其中中心型血栓数目较治疗前有所增多。

  2.2治疗后2周肺动脉复通率

  本组有16例病人在溶栓、抗凝治疗后2周复查CTPA,治疗前发现栓子184个,治疗后发现栓子98个,肺动脉复通率为46.7%。

  见表1。

  其中发病10 d内确诊及治疗的12例病人,治疗前发现栓子138个,治疗后复查发现栓子61个,肺动脉复通率为55.8%;4例病人在发病后10~34 d治疗,治疗前发现栓子46个,治疗后复查发现栓子37个,肺动脉复通率为19.6%。

  发病10 d内溶栓治疗与发病10 d以上溶栓治疗的病人相比,其肺动脉复通率差异有显著性(χ2=54.27,P<0.001)。

  2.3治疗后1个月肺动脉复通率

  本组有7例病人在溶栓、抗凝治疗后1个月复查CTPA,治疗前发现栓子54个,治疗后复查发现栓子15个,肺动脉复通率为72.2%,中心型及完全闭塞型栓子消失较明显,其中完全闭塞型全部转变为中心型、不完全闭塞型,或者完全消失。

  2.4治疗后3个月肺动脉复通率

  本组5例病人在溶栓、抗凝治疗后3个月复查CTPA,治疗前发现栓子54个,治疗后复查发现栓子4个,肺动脉复通率为92.6%。

  溶栓治疗后1 d、2周、1个月、3个月的肺动脉复通?#26102;?#36739;,差异?#22411;?#35745;学意义(χ2=24.93,P<0.001)。

  2.5治疗前后各级支气管动脉复通率

  治疗后2周复查的16例病人,治疗前CTPA显示肺动脉主干及左右肺动脉、叶支气管动脉、段支气管动脉的栓子数分别为13、43、128个;溶栓、抗凝治疗2周后复查,CTPA显示肺动脉主干及左右肺动脉、叶支气管动脉、段支气管动脉的栓子数分别为6、26、66个,见表1。

  各级支气管动脉栓子治疗前后数量的变化比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

  表1治疗后2周复查的16例病人溶栓治疗前后的CTPA检查结果

  3讨论

  肺由肺动脉和支气管动脉双重供血,正常情况下两组血管有丰富的吻合支,当肺动脉的某一分支栓塞后,肺组织因支气管动脉的侧支供血而不发生异常,栓子较小未能完全阻塞肺动脉分支时也不易发生供血障碍,此时,肺栓塞病人临床症状可不明显。

  当发生了大面积肺栓塞时,症状则非常严重,主要表?#27835;?#31361;发的剧烈的胸痛、气促、呼吸困难、咯血等,严重者危及生命,但这些症状特异性不强,有时容易漏诊或误诊。

  CTPA检查能够准确地显示肺栓塞的部位、形态及严重程度,同时能直接观察肺实质的炎症、梗死、胸膜腔积液等病变。

  在临床疑诊肺栓塞时,尤其是合并下肢静脉血栓的病人,应该尽早行CTPA检查,除外肺栓塞;文献报道肺栓塞约70%的栓子来源于下肢深静脉血栓,而50%下肢深静脉血栓的病人可发生肺栓塞[5]。

  所以有下肢静脉血栓的病人,在发生动脉栓塞之前,应尽早放置滤器,防止血栓在血管内移动。

  多层螺旋CT在肺栓塞诊断中的研究已基本成熟,对于CTPA的检查方法、重建方法及评价都有相关研究及?#27835;鯷6],但是关于CTPA对肺栓塞溶栓治疗的指导作用研究较少。

  文献统计,如果不及时治疗,大约30%的肺栓塞病人死亡,而接受治疗者病死率降至2%~8%。

  本文研究显示,发病时间越短溶栓治疗效果越好,其原因为新鲜栓子容易溶解,而陈旧性栓子不容易溶解。

  所以对怀疑肺栓塞的病人应该立即行CTPA检查,早诊断、早治疗。

  在治疗的过程中,因阻塞肺动脉不完全复通,病人的临床症状往往较快得到缓解,但是CTPA复查显示病人肺动脉中仍有大量的栓子,此时仅根据临床症状消失而停药或减少用药剂量,必然会导致病情反复。

  然而长期应用抗凝药物,?#21482;?#22686;加并发症发生的可能性,尤其是脑出血,?#22351;?#21457;生,致死率高达50%。

  D-二聚体增高可提示肺栓塞发生,但是特异性不强。

  SUMAN等[7]研究显示,125例临床怀疑肺栓塞但经过多项检查排除肺栓塞的病人,D-二聚体的阳性率高达85.6%。

  临床通常根据肺栓塞病人凝血酶原时间来调整用药量,存在较大的盲目性,如果同时结合CTPA复查判断栓子的溶解情况,可以准确地指导治疗。

  本文结果显示,随着治疗时间的延长,肺动脉内的栓子数量逐渐减少,治疗3个月后,栓塞肺动脉的复通率可高达92.6%。

  对于溶栓后复查CTPA时间的选择,本文结果显示,溶栓后2周,发病10 d内治疗的病人,肺动脉复通率达55.8%;而发病10 d后治疗的病人,肺动脉复通率仅19.6%。

  所以对于发病10 d内治疗的病人,建议溶栓治疗后2周复查CTPA,调整治疗方案;而对于发病10 d后治疗的病人,建议治疗1个月后复查CTPA。

  根据临床经验,通常抗凝治疗3个月后停止。

  本文结果显示,抗凝治疗3个月后,肺动脉复通率为92.6%,仍可能存在栓子。

  所以在停药之前应进行CTPA检查,以了解栓子的消失情况以及肺?#25239;?#27515;并发症的恢复情况。

  因不同类型栓子在治疗过程中可以互相转化,?#26102;?#32452;数据不用配对t检验的统计学方法来判断各种类型栓子溶解情况,只是简单地统计栓塞动脉的复通率,判断血栓消失所需要的时间。

  周旭辉等[8]报道,不同类型的血栓溶栓治疗所需时间不同。

  本文中肺栓塞病人大部分是急性发病,所以附壁环型血栓较少,无法统计不同类型血栓溶解所需时间。

  ?#38745;?#32771;文献】

  \[1\]程显声. 肺动脉栓塞文集\[M\]. ?#26412;?人民卫生出版社, 2002:2.

  \[2\]赵力,?#25163;?#29822;,伍建林,等. 多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值\[J\]. 中华放射学?#21448;? 2003,37(3):307-310.

  \[3\]方明,吕奎荣. 多层螺旋CT诊断急性肺动脉栓塞的价值\[J\]. 齐鲁医学?#21448;? 2008,23(1):43-45.

  \[4\]周晓彬,纪新强,徐莉. 医用统计学软件PPMS 1.5的组成和应用特点\[J\]. 齐鲁医学?#21448;? 2009,24(1):29-32.

  \[5\]王约民,魏林. 肺栓塞与深静脉血栓形成\[M\]. ?#26412;?人民卫生出版社, 2001:32-38.

  \[6\]李春燕,龙莉玲. 肺动脉栓塞的CT血管造影检查\[J\]. 实用放射学?#21448;? 2007,23(2):187-189.

  \[7\]SUMAN W R, THOMAS L W, SARA K V, et al. Clinicalutility of D-dimer in patients with suspected pulmonary embo-  lism and nondiagnostic lung scans or negative CT findings\[J\]. Chest, 2004,125:851-855.

  \[8\]周旭辉,李子平,谭国胜,等. 急性大面积肺动脉血栓栓塞症溶栓治疗的动态CT观察\[J\]. 中华放射学?#21448;? 2005,39(3):256-261.

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